РепринтЪ. Пирамида смерти "Илима"

Этот материал был опубликован ровно год назад в газете "Лесохимик".

Прошел год, и новые могилы появились на кладбище по вине "Илима".

"18 сентября при разрыве трубопровода пара погиб старший машинист котлотурбинного цеха Сергей Борзов.

23 октября на территории очистных сооружений филиала Группы «Илим» в Братске при выполнении ремонтных работ погиб работник подрядной организации ООО «Вектор Плюс» Александр Иваненко.

12 ноября тяжелую травму позвоночника и перелом ноги получил промышленный альпинист подрядной организации Алексей Мякишев, выполнявший работы по отделке фасада здания производства лиственной целлюлозы.

25 ноября на площадке накопительного кармана щепы на раскряжевочно-сортировочной линии лесной биржи филиала Группы «Илим» в Братском районе были обнаружены останки помощника мастера Андрея Плахотнюка 1988 года рождения (пока есть лишь версии причин этой трагедии).

Четыре страшных случая, три – с летальным исходом. И это всего за два с небольшим месяца. Что происходит?

Видят, но не замечают

Каждый случай расследован или еще расследуется. Причины выявлены или выявляются, виновные установлены или устанавливаются. Но… это виновные данного конкретного случая, это - причины частной трагедии. По большому счету, результаты расследования всех этих случаев вряд ли станут откровением для руководителей, специалистов и рабочих братских предприятий «Илима».

Все прекрасно знают про отвратительную безответственность по отношению к самим себе и работающему рядом человеку. Все видят, как нарушаются требования охраны труда, а контроль за ее обеспечением воспринимается как надоедливая раздражающая формальность. Чуть ли не единственным следствием несчастных случаев являются активные телодвижения непосредственного руководителя и службы охраны труда по переводу стрелок от себя.

Все всё видят, но никто не замечает, в итоге гибнут люди…

А ведь любое расследование ведется, прежде всего, ради того, чтобы трагедии не повторялись. Недаром говорят – правила безопасности пишутся кровью. Устанавливаются причины, разрабатываются новые регламенты и … все повторяется.

22 октября аппаратчица «Илимхимпрома» при выполнении штатных работ по обмыву оборудования получила ожог глаз щелочью. При этом женщина была в средствах индивидуальной защиты, в том числе и в очках, но только не в закрытых, как требуется, а в обычных.

Интересно, найдены ли после этого ответы на закономерно появившиеся вопросы.

А) Женщина пренебрегла правилами техники безопасности и по небрежности надела не те очки?

Б) Были ли у нее другие очки, чтобы соблюсти все меры предосторожности?

В) Могли ли помочь закрытые очки избежать травмы?

Понятно, что правильным может быть только один ответ, он и стал бы «диагнозом», который мог позволить прописать лечение от несчастных случаев такого рода. Мог бы, но не стал…

23 ноября (через месяц!) такой же ожог щелочью получил варщик целлюлозы. Его случай не был тяжелым. Потому что был в СИЗ, потому что работал душ безопасности. Но два подряд опасных действия – это уже симптомы будущих трагедий, которые, как показывают последние два месяца, обязательно произойдут.

90 000 симптомов трагедии

В теории безопасности труда, доказанной практикой, есть так называемая пирамида Гейнриха. Она показывает зависимость тяжелых несчастных случаев, которые находятся на вершине пирамиды, от опасных условий и опасных действий. Доказано, что 30 000 опасных действий и условий обязательно приведут к 3000 микротравмам, к 300 регистрируемым случаям, к 30 случаям потери трудоспособности и к одному смертельному. Для того чтобы устранить верхушку пирамиды, нужно работать с ее основанием - устранять опасные условия и опасные действия.

Умножаем 3 смертельных случая в Братске по схеме Гейнриха и получаем 90 000 «симптомов», которые предопределили произошедшие трагедии.

Виновных, без сомнения, найдут и накажут, все обстоятельства установят, но погибших Сергея Борзова, Александра Игнатенко, Андрея Плахотнюка это не вернет.

90 000 опасных условий и действий, 9 000 случившихся микротравм не зафиксированы в журналах безопасности служб по охране труда, их как бы и не было. Но логика Гейнриха неумолима, а потому в Братске на предприятиях «Илима» взлетают баки с конденсатом, рушатся кровли, падает башенный кран, люди с периодичностью раз в месяц получают ожоги щелочью.

Ведь что получается, если перевести на понятный язык. Человек чихает и кашляет – не замечаем. У человека температура ползет под сорок – не видим. Начинается сердечно-легочная недостаточность – ноль эмоций. И вот человека не стало. Все бегают и ищут ответы на извечные вопросы: кто виноват и что делать? Ответы (дай бог верные) пишут на бумаге, а бумагу прячут в стол. До следующего…

Идиотизм? Увы! К сожалению, реальность.

Когда комфорт дороже жизни

Следствие, без сомнения, назовет конкретные имена и должности виновных. А ведь по большому счету виноваты мы все, те, кто видит, но продолжает упорно не замечать. Все, кто даже не думает набрать телефон охраны труда филиала в Братске - 340-156, чтобы сообщить об увиденном и замеченном нарушении, опасном условии, опасном действии. Более того, при малейшем ужесточении требований по безопасности, как то: носить обязательно каски, очки соответствующего типа, спецодежду, спецобувь - все без исключения, в том числе и руководители, начинают не просто сопротивляться, а начинают бороться с требованиями безопасности труда, жалуясь на неудобства, на дискомфорт. Но эти неудобства диктует потенциальная опасность производственного объекта! Любого, и не только в ЦБП.

Как-то довелось увидеть плакат: рабочий смотрит на своё отражение в зеркале, и подпись: перед тобой человек, который отвечает за твою безопасность. А отсюда самый честный вывод: не строй иллюзий, всё – в твоих руках.

Кстати, отдельная тема для разговора о прямом телефоне по охране труда. Почему не звонят? Не верят, что можно что-то изменить? Не хотят, потому что всем всё равно? «Прессует» линейное руководство, чтобы не выносили сор из избы?..

Учиться… учиться на чужих ошибках

Что делать? Научиться учиться! На чужих ошибках. С готовностью, а не с сопротивлением принимать чужой опыт в деле обеспечения безопасности труда. В соседнем усть-илимском филиале «Илима» тяжелый смертельный случай произошел больше 10 лет назад, а случай, аналогичный последнему братскому, - 20 лет назад.

Но пока приходится констатировать: в братских филиалах Группы «Илим» специалисты по охране труда весьма скептично относятся, например, к воспитанию работников через поведенческие аудиты. Практика уже есть и в усть-илимском филиале. Это когда работника не наказывают за неправильное или опасное действие, а объясняют, почему так делать нельзя. С ним разговаривают, напоминают про инструкцию, которую он давно забыл. Через такие разговоры и убеждение в том числе культура безопасности приходит на производство.

К сожалению, не видят в Братске и смысла в поиске коренных причин несчастных случаев. Эта инициатива начала недавно внедряться в компании. Специалисты после каждого (!) и любого инцидента (на своем ли предприятии или на родственных) обсуждают, почему это произошло, что нужно сделать реального, а не формального, чтобы избежать подобного у себя.

Так в своё время было принято в системе гражданской авиации Советского Союза. По каждому инциденту с самолетом снимался фильм-реконструкция, который в обязательном порядке просматривал и обсуждал весь летный состав огромной страны. И самолеты, если помните, так часто не падали, а пилоты были готовы к любым нештатным ситуациям.

На предприятиях «Илима» создают такую же систему. В Братске, похоже, считают это временным поветрием. Может, поэтому у нас в Братске гибнут люди?"

Татьяна Костицына